Cobertura de enfermedades crónicas en caso de inicio agudo de enfermedades preexistentes en el seguro de visitantes

Cada año, cientos de miles de personas invitan a sus familiares ancianos a visitarles en EEUU. Muchos de estos viajeros sufren de una o más enfermedade crónicas como presión arterial, diabetes, cardiopatía, enfermedad renal u otras condiciones. Una enfermedad crónica es una condición que persiste durante mucho tiempo, es recurrente o se repite constantemente.

La mayoría de los planes de seguro para visitantes no están diseñados para cubrir el mantenimiento de rutina relacionado con afecciones médicas crónicas. En cambio, algunos planes proporcionan cobertura de inicio agudo de condiciones preexistentes, que está destinada a cubrir la ocurrencia repentina e inesperada de una condición preexistente que ocurre rápidamente y requiere que una persona razonable busque tratamiento médico dentro de las 24 horas.

La definición exacta utilizada puede variar un poco en los diferentes planes de seguro; sin embargo, la intención general y la cobertura proporcionada son muy similares en todos los planes de seguro para viajeros.

Tuvimos un cliente que llamó a nuestra oficina que, por casualidad, leyó textos de los certificados de varios planes de seguro para visitantes en detalle. Estaba particularmente interesado en un plan de otra compañía debido a la diferencia en el texto utilizada para explicar el inicio agudo de una condición preexistente, ya que es un poco diferente en estos planes en comparación con los planes similares de otras compañías.

Por ejemplo, los detalles de otra compañía y WorldTrips se enumeran a continuación:

Otra compañía

Inicio agudo de condición(es) preexistente(s): Brote repentino e inesperado o una recurrencia de una(s) condición(es) preexistente(s) que ocurre(n) de espontáneamente y sin aviso previo en forma de recomendaciones del médico o síntomas y requiere atención urgente. El inicio agudo de una condición preexistente debe ocurrir después de la fecha de vigencia de la cobertura y antes de la edad mostrada en el calendario de prestaciones. El tratamiento debe obtenerse dentro de las veinticuatro (24) horas posteriores al brote recurrencia repentino e inesperado. Una condición preexistente que es congénita o que empeora gradualmente con el tiempo no es un inicio agudo. Una condición preexistente no se considerará un inicio agudo de una condición preexistente si, durante los treinta (30) días anteriores al evento agudo, hubo un cambio en la receta o tratamiento para un diagnóstico relacionado con el evento agudo. Esta prestación no incluye la cobertura de atención médica conocida, programada, requerida o esperada, medicamentos o tratamientos existentes o necesarios antes de su llegada a los Estados Unidos y antes de la fecha de vigencia de la cobertura.

WorldTrips

Inicio agudo de una condición preexistente significa un brote repentino e inesperado o una recurrencia de una(s) condición(es) preexistente(s) que ocurre(n) de forma espontánea y sin aviso previo en forma de recomendaciones del médico o síntomas, es de corta duración, progresa rápidamente y requiere atención urgente. El inicio agudo de una condición preexistente debe ocurrir después de la fecha de vigencia del certificado. El tratamiento debe obtenerse dentro de las 24 horas posteriores al brote recurrencia repentino e inesperado. Una condición preexistente que sea una condición crónica o congénita, o una complicación o consecuencia de una enfermedad crónica o congénita, o que empeore gradualmente con el tiempo no se considerará un inicio agudo. Esta prestación no incluye la cobertura de atención médica conocida, programada, requerida o esperada, medicamentos o tratamientos existentes o necesarios antes de la fecha de vigencia del certificado.

Si se fija bien, la definición de la otra compañía dice "... que es congénita o que progresivamente..." mientras que la definición de WorldTrips dice : "... condición crónica o congénita o que progresivamente..." Como se puede ver, en el texto de WorldTrips (por ejemplo) se usa la palabra 'crónica', mientras que la otra compañía no la utiliza. ( IMG y Trawick International también contiene el término "crónica" en su definición.)

Las preguntas que nuestro cliente planteó: "¿Qué cobertura adicional obtendría con los planes de la otra compañía debido a la falta de la palabra 'crónica' que no obtendría en ningún otro lugar? ¿Qué tipo de condiciones crónicas están cubiertas en los planes? ¿Puede brindar varios ejemplos del tipo de coberturas incluidas bajo las condiciones 'crónicas'?

Por ejemplo:

• ¿Cubriría la diálisis renal que es necesaria 3 veces a la semana?
• ¿Y las inyecciones de la insulina para diabetes?
• ¿El chequeo médico y los medicamentos recetados para la presión arterial?
• ¿Algo más?

La respuesta de la otra compañía:

No puedo hablar por nuestros competidores o sus intenciones, pero sí sé que eliminar la palabra "crónica" NO fue para dar una ventaja competitiva a la prestación o para cubrir las condiciones que nuestros competidores no cubrieron. La administración de reclamos y médica pensaron que la prestación era más limpio y más fácil de administrar sin él.

Ninguno de los ejemplos proporcionados anteriormente estaría cubiertos, ya que es atención médica medicamentos o tratamientos conocidas, programadas, requeridas o esperadas, existentes o necesarios antes de la llegada a los Estados Unidos y antes de la fecha de vigencia de la cobertura. La prestación nunca va a cubrir los gastos de rutina.

Un ejemplo de algo que podría estar cubierto bajo la prestación de inicio agudo de condición preexistente sería si una persona tuviera diabetes tipo 2, que esté completamente bajo control durante al menos 30 días antes de su fecha efectiva (incluidas todas las demás estipulaciones en la definición) y sus niveles de glucosa en la sangre son demasiado altos o demasiado bajos y tienen una complicación aguda. La prestación los cubriría lo pronto de lo siguiente (i) la condición que ya no se considera aguda o (ii) su dada de alta del hospital.

Esta prestación no debe comercializarse ni venderse como cobertura para condiciones crónicas.

Conclusión:

Como puede ver en las definiciones anteriores, todas tienen palabras como "repentino", "inesperado", "espontáneamente", "sin aviso previo o síntomas", etc. Esto implica que el cuidado de rutina y esperado para condiciones médicas crónicas no estaría cubierto bajo el inicio agudo de condiciones preexistentes. Los planes de seguro para viajeros no están diseñados y nunca fueron destinado para cubrir el cuidado de rutina y esperado para condiciones médicas crónicas. En resumen, la palabra 'crónica' o falta de ella, en la definición prácticamente no hace ninguna diferencia.

Ninguna compañía de seguros cubriría el cuidado rutinario esperado para condiciones preexistentes, ya que simplemente sería una pérdida inmediata para la compañía de seguros. Por lo tanto, cualquier seguro médico a corto plazo, como el seguro de visitantes, no los cubriría. No se deje engañar por un agente de seguros o alguien que intente venderle algo que le diga lo contrario.